11.Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Синдром Бехчета.

Актуальность темы. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит – одно из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Это заболевание характеризуется упорным и длительным течением с периодическими обострениями и ремиссиями. Этиология этого заболевания окончательно не установлена, поэтому нередко возникают трудности в его лечении, а иногда лечение оказывается малоэффективным. Поэтому особое внимание необходимо уделять причинно-следственным связям этого заболевания с другими заболеваниями, что требует всестороннего обследования больного и, в первую очередь, желудочно-кишечного тракта, печени, иммунного статуса. Решающее значение при проведении противорецидивного лечения имеет комплексность и патогенетическая направленность терапии данного заболевания.

Цели обучения.

Общая цель. Уметь установить предварительный диагноз хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета, определить тактику ведения больного и принципы лечения заболевания.

^ Конкретные цели

Исходный уровень знаний-умений

Уметь:

1. 
   Выделять из жалоб, данных анамнеза сведения, которые характеризуют наличие хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
   

1.Собирать и оценивать жалобы, анамнез (каф. пропедевтической стоматологии, каф. пропедевтики внутренних болезней)

1. 
   Составлять общую схему диагностического поиска
   

2.Определять необходимый объем и последовательность методов обследования (каф. пропедевтической стоматологии)

1. 
   Выявлять наиболее информативные клинические признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета при объективном обследовании
   

3.Проводить клиническое обследование полости рта (каф. пропедевтической стоматологии)

1. 
   Проводить дифференциальную диагностику хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета с другими заболеваниями СОПР
   

4.Распознавать синдромы (каф. внутренних болезней, каф. пропедевтической стоматологии)

1. 
   Использовать данные дополнительных методов обследования для установления предварительного диагноза и определения тактики лечения больного
   

5.Оценивать результаты дополнительных методов обследования (каф. патологической анатомии, каф. внутренних болезней), аллергологических проб (каф. микробиологии)

1. 
   Установить предварительный диагноз
   

____

1. 
   Определять тактику ведения больного и принципы лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
   

6.Назначать средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии: медикаментозной (каф. фармакологии), физиотерапии (каф. физиотерапии)

1. 
   Заполнять медицинскую карту стоматологического больного с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и синдромом Бехчета
   

7.Заполнять медицинскую карту стоматологического больного (каф. пропедевтической стоматологии)

1. 
   Использовать деонтологические знания при общении с больным
   

____


^ Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня.


Задание №1. У женщины 26 лет при объективном обследовании на слизистой оболочке нижней губы слева обнаружен элемент поражения округло-овальной формы 0,5 см в диаметре, покрытый серовато-белым налетом, окруженный венчиком гиперемии. При пальпации элемент мягкий, резко болезненный. Какой элемент поражения обнаружил врач у этой больной?

1. 
   Пятно
   
2. 
   Экскориацию
   
3. 
   Афту
   
4. 
   Эрозию
   
5. 
   Папулу
   

Задание №2. При обследовании полости рта у мужчины 42 лет на спинке языка обнаружена неправильной формы неглубокая язва размером 1,5 х 2 см с мягкими подрытыми изъеденными краями и небольшой воспалительной реакцией вокруг. На дне язвы и по ее краям обнаружены желтоватые бугорки. Язва резко болезненна при пальпации. У какого специалиста необходимо проконсультировать этого больного в первую очередь?

1. 
   Фтизиатра
   
2. 
   Гематолога
   
3. 
   Эндокринолога
   
4. 
   Дерматолога
   
5. 
   Онколога
   

Задание №3. При обследовании женщины 56 лет врач-стоматолог обнаружил у нее на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов множественные мелкие бесполостные поверхностно расположенные элементы поражения белесоватого цвета, слегка возвышающиеся над поверхностью слизистой. Какие элементы поражения обнаружил врач?

1. 
   Бугорки
   
2. 
   Налет
   
3. 
   Папулы
   
4. 
   Чешуйки
   
5. 
   Волдыри
   

Задание № 4. Женщина 34 лет обратилась к стоматологу с жалобами на появление болезненных образований в полости рта. Из анамнеза установлено, что болезненные участки периодически появлялись в течение 2-х лет во время менструации. Объективно: на слизистой оболочки твердого неба справа определяется эрозия, покрытая фиброзным налетом с неровными краями, окруженная участком гиперемии, лимфатические узлы увеличены. При обследовании больной был сделан мазок-отпечаток с поверхности очага для цитологического исследования. В мазке были обнаружены гигантские многоядерные клетки. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Вторичный сифилис
   
2. 
   Пузырчатка
   
3. 
   Травматическая эрозия
   
4. 
   Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
   
5. 
   Хронический рецидивирующий герпес
   

Задание № 5. Мужчина 33 лет обратился к стоматологу с жалобами на появление язвочек в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке справа определяется неглубокая язва размером 0,3х0,4 см, окруженная ярко-красным ободком, с участком некроза эпителия в центре. Инфильтрации тканей в основании нет, лимфоузлы не увеличены. При помощи какого из перечисленных методов можно добиться наиболее полного и щадящего удаления налета с поверхности афты?

1. 
   Криообдуванием
   
2. 
   Обработкой ферментами
   
3. 
   Острым экскаватором
   
4. 
   При помощи стерильного марлевого тампона
   
5. 
   Промыванием перекисью водорода
   

Задание № 6. Пациент 47 лет жалуется на боль в полости рта, усиливающуюся при приеме пищи и разговоре. Объективно: в ретромолярной области с двух сторон овальные эрозии, болезненные при пальпации, расположенные на неизмененной слизистой оболочке. Симптом Никольского положительный. Какой наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Многоформная экссудативная эритема
   
2. 
   Первичный сифилис
   
3. 
   Вульгарная пузырчатка
   
4. 
   Острый герпетический стоматит
   
5. 
   Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
   

Эталоны ответов:

Задание № 1 - C

Задание № 2 - A

Задание № 3 - C

Задание № 4 - E

Задание № 5 - B

Задание № 6 - C


Источники информации.

1. 
   Бурчинский Г. И. Внутренние болезни.- Київ: Головне видавництво видавничого об’єднання. - 1987.-С.76; 273; 477; 556; 601.
   
2. 
   Магид Е. А., Мухин Н. А. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. – М.: Медицина, 1987. -304с.
   
3. 
   Вебер В. Р., Мороз Б. Т. Клиническая фармакология для стоматологов: Учебное пособие. – Санкт-Петербург, 2003. – 352с.
   
4. 
   Струков А. B., Серов В. В. Паталогическая анатомия. – М.: Медицина. -1995. – 688с.
   
5. 
   Данилевский М. Ф., Борисенко А. В. Терапевтическая стоматология: Учебник. – Том II. - К.: Здоров'я, 2004. – 400с.
   

Содержание обучения в соответствии с целями.

Теоретические вопросы темы:

1. 
   Клинические проявления в полости рта хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
   
2. 
   Особенности клиники и течения афты Сеттона.
   
3. 
   Клинические проявления болезни Бехчета.
   
4. 
   Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита с другими заболеваниями СОПР.
   
5. 
   Тактика ведения и принципы лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита, афты Сеттона, болезни Бехчета.
   
6. 
   Местная терапия хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
   
7. 
   Режим труда и диета при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите.
   

Источники информации.

Основная литература:

1. 
   Терапевтична стоматологія у чотирьох томах / За ред. проф. А. В. Борисенка.- Т.4. – Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Медицина, 2010. – С. 315-322.
   
2. 
   Данилевський М. Ф., Несин О. Ф., Рахній Ж. І. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Здоров'я, 1998. – С. 229-236.
   
3. 
   Боровский Е. В., Машкиллейсон Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ – М.: Медицина, 1984. – С.137-152.
   
4. 
   Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. – М.: Медицина, 1981. – С.164-171.
   

Дополнительная литература:

1. 
   Терапевтическая стоматология / Под. ред. Е. В. Боровского. – М.: МИА, 2004. – С. 678-683.
   
2. 
   Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М.: Медицина, 1978. – С. 62-72.
   
3. 
   Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания слизистой полости рта. – Н-Новгород, 2000. – С. 93-98.
   
4. 
   Данилевский Н. Ф., Зинченко Т. В., Кодола Н. А. Фитотерапия в стоматологии. – К.: Здоров'я, 1984. – С. 50-66.
   
5. 
   Марченко А. И., Кононович О. Ф., Солнцева Т. А. Фармакотерапия в стоматологии. - К.: Здоров'я, 1986. – 200с.
   

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

Задание № 1. Женщина 53 лет обратилась к стоматологу с жалобами на появление болезненного образования в полости рта. Страдает контактным дерматитом и дискинезией желчевыводящих путей. Болезненный элемент поражения периодически появляется уже в течение 3 лет в разных местах, но пациентка за помощью не обращалась. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке в области 23 определяется элемент поражения округлой формы до 3 мм в диаметре, окруженный воспалительным ободком ярко-красного цвета. Поверхность его покрыта фибринозным налетом серовато-белого цвета, который при поскабливании не снимается. Пальпация резко болезненна, инфильтрации тканей в основании не определяется, регионарные лимфоузлы не увеличены. В 23 определяется пришеечная кариозная полость. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Афта Сеттона
   
2. 
   Вторичный сифилис
   
3. 
   Травматическая эрозия
   
4. 
   Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
   
5. 
   Хронический рецидивирующий герпетический стоматит
   

Задание №2. Мужчина 25 лет обратился к стоматологу с жалобами на появление «ранки» в полости рта, которая появилась 7 дней назад. Объективно: на слизистой оболочке щеки определяется язва овальной формы 5мм в диаметре, с поднятыми ровными краями, дно мясо-красного цвета, блестящее. Пальпация язвы безболезненная, в основании определяется хрящеподобный инфильтрат, регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, безболезненные при пальпации. Какой дополнительный метод необходимо провести для того, чтобы установить окончательный диагноз?

1. 
   Аллергологические пробы
   
2. 
   Микроскопическое исследование
   
3. 
   Серологические реакции
   
4. 
   Стоматоскопию
   
5. 
   Цитологическое исследование
   

Задание № 3. Мужчина 42 лет обратился к стоматологу с жалобами на боли в полости рта при приеме пищи. Из анамнеза установлено, что неделю назад переболел аденовирусной инфекцией, во время лечения принимал антибиотики. Находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога по поводу хронического язвенного колита. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке слева определяется афта 3 мм в диаметре, окруженная воспалительным ободком ярко-красного цвета. Поверхность афты покрыта фибринозным налетом серовато-белого цвета, который при поскабливании не снимается. Пальпация болезненна, инфильтрации тканей в основании афты нет, регионарные лимфоузлы не увеличены. Выберите препарат для местной терапии на завершающем этапе лечения.

1. 
   Аевит
   
2. 
   Деперзолон
   
3. 
   Димексид
   
4. 
   Террилитин
   
5. 
   Этоний
   

Задание № 4. Женщина 22 лет обратилась к стоматологу с жалобами на появление «язвочек» в полости рта. Из анамнеза установлено, что язвочки периодически появлялись в течение 2-х лет в весенне-осенний период. Страдает язвенной болезнью желудка, аллергией к некоторым антибиотикам. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке справа в области 14 определяется афта, окруженная ярко-красным ободком, покрытая фибринозным, налетом. Инфильтрации тканей в основании нет, лимфоузлы не увеличены. Выберите препарат для проведения местной терапии на начальном этапе лечения.

1. 
   Метрогил гель (метронидазол)
   
2. 
   Мефенат (мефенаминат натрия)
   
3. 
   Нистатиновая мазь
   
4. 
   Солкосериловая мазь
   
5. 
   Тетрациклиновая мазь
   

Задание № 5. Мужчина 23 лет обратился к стоматологу с жалобами на наличие болезненной язвы в полости рта, затрудняющей разговор и прием пищи, общую слабость. Язвы периодически появляются на протяжении 3-х лет, в течение месяца заживают, оставляя рубец. Объективно: на слизистой оболочке верхней губы определяется глубокая кратерообразная язва до 8 мм в диаметре, окруженная незначительной зоной гиперемии. Поверхность язвы покрыта фибринозным налетом, пальпация резко болезненна, в основании язвы определяется болезненный инфильтрат. Регионарные лимфоузлы увеличены. Выберите наиболее эффективный препарат для общего лечения этого больного.

1. 
   Делагил
   
2. 
   Гистаглобулин
   
3. 
   Метилурацил
   
4. 
   Метронидазол
   
5. 
   Преднизолон
   

Задание № 6. Мужчина 31 года обратился к стоматологу с жалобами на появление "язвочек" в полости рта. Отмечает боль в мышцах и повышение температуры тела до 38°С. Такие язвочки уже появлялись 3 месяца назад, но пациент за помощью не обращался. Из анамнеза установлено, что мужчина в течение 6 месяцев находится под наблюдением окулиста из-за часто повторяющегося гипопион-ирита. Два дня назад обращался на консультацию к дерматовенерологу по поводу появления болезненных язвочек в области наружных половых органов. Объективно: лицо бледное, регионарные лимфоузлы увеличены, на слизистой оболочке нижней губы и по переходной складке справа, определяются 4 афты до 10 мм в диаметре, окруженные воспалительным ободком ярко-красного цвета. Поверхность афт покрыта фибринозным налетом желто-серого цвета, пальпация резко болезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Афты Сеттона
   
2. 
   Вторичный сифилис
   
3. 
   Синдром Бехчета
   
4. 
   Синдром Рамзая-Хунта
   
5. 
   Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
   

Задание № 7. Мужчина 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на появление язвочки в полости рта. Объективно: на слизистой оболочке по переходной складке в области 44 определяется афта, окруженная ярко-красным ободком, покрытая фибринозным налетом. Инфильтрации тканей в основании афты нет, лимфоузлы не увеличены. Выберите группу препаратов для местного лечения этого больного в первое посещение.

1. 
   10% лидокаин + контрикал + гидрокортизон
   
2. 
   10% р-р анестезина в глицерине + 0,25% хлорамин + метронидазол
   
3. 
   0,5% р-р дикаина + перманганат калия + нистатин
   
4. 
   10% спиртовый р-р прополиса + перекись водорода + каратолин
   
5. 
   5% р-р тримекаина + йодинол + лизоцим
   

Эталоны ответов:

Задание № 1 – Д

Задание № 2 – В

Задание № 3 – А

Задание № 4 – В

Задание № 5 – Е

Задание № 6 – С

Задание № 7 – А


^ Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.

В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений при помощи тестовых заданий. Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приёму пациентов (желательно тематических). В клиническом зале под контролем преподавателя проводят опрос больных, целенаправленно собирают анамнез, проводят осмотр и инструментальные методы исследования, выделяют ведущий клинический синдром. При помощи диагностического алгоритма проводят дифференциальную диагностику, устанавливают предварительный диагноз и при помощи тактического алгоритма составляют план общего и местного лечения, согласно с планом проводят местную обработку полости рта лекарственными средствами, дают рекомендации по поводу лечения дома, выписывают рецепты больному. Студент заполняет амбулаторную карту стоматологического больного, журнал ежедневного учета.

Далее проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание на допущенных ошибках. При отсутствии тематических пациентов студенты решают ситуационные задачи. В конце занятия студенты решают тесты для итогового контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.