Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИЯ Аброкова, Мадина Фуадовна Москва 2004 г.

Ученая степень

кандидат медицинских наук

ВАК РФ

14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов

На правах рукописи

Аброкова Мадина Фуадовна

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА И ИНИЦИАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММОБИЛИЗОВАННЫХ ФЕРМЕНТОВ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич.

Ведущая организаций:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится /_ 2004 г. в 10 часов на

заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного советакандидат

медицинских наук Стрекалова Е.Л.

2005-4 12615

Общая характеристика работы Актуальность темы

Проведение в последние годы целого комплекса мероприятий по профилактике осложнений кариеса зубов не снизило актуальности этой проблемы, частота обращаемости больных с пульпитом в стоматологические учреждения остается высокой и достигает 30% от общего количества /Иванов B.C. с соавт., 1990; Есаян JI.K., 2000; Боровский Е.В., 2001/.

Широко распространенные в практическом здравоохранении методы лечения кариеса и его осложнений недостаточно эффективны в связи с появлением устойчивости микроорганизмов корневых каналов к антисептикам и, зачастую, отсутствием процедуры удаления смазанного слоя дентина корневого канала, что приводит к дальнейшему распространению инфекции по микроканалам инфицированного дентина. Это в свою очередь способствует развитию хронического периапикального воспалительного процесса и возникновению очагов хронической инфекции и интоксикации /Леонтьев В.К., 1986; Подварко Н.Т., 1989; Кортуков И.Е., 1997/. В связи с этим необходимо уделять особое внимание терапии глубокого кариеса и рассматривать ее как профилактику осложненных форм кариеса зубов.

В последние годы активно развивается биологический принцип лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы, предотвращением дальнейшего развития воспалительного процесса, ускорением реминерализации предентина, стимулированием образования третичного заместительного дентина /Иванов B.C. и соавт., 1990; Бородачев С.И., 1999; Дубова М.А., 2003/.

Одним из перспективных направлений в этой области является использование ферментных препаратов. Протеолитические ферменты обладают целым рядом лечебных свойств: некролитическим,

противоотечным, противовоспалительным регенерацию тканей и др.

Негативными свойствами ферментов являются нестабильность в физиологических условиях, антигенность, токсичность /Кашкин А.П., 1982; Стручков В.И. и соавт., 1984; Житков М.Ю., 2000/.

Успехи современной фармакологии позволили устранить эти недостатки, создав иммобилизованные ферменты, обладающие повышенной устойчивостью к температурным факторам, изменениям рН среды. Они не токсичны, не вызывают сенсибилизацию организма /СалганикР. И., 1981/.

Несовершенство биологических методов лечения инициального пульпита, а также частота осложнений кариеса диктуют необходимость поиска новых средств и совершенствования известных способов терапии.

Цель исследования: повысить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с использованием иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы.

Задачи исследования:

1. Определить возможность токсического влияния стоматозима и имозимазы на культуру клеток эмбриональных фибробластов.

2. Изучить антимикробную активность иммобилизованных ферментов и их комбинации на стандартных лабораторных штаммах микроорганизмов.

3. На основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных оценить эффективность лечения глубокого кариеса в ближайшие и отдаленные сроки.

4. Разработать показания и противопоказания к применению иммобилизованных ферментов при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита.

Научная новизна

1. Впервые исследовано токсическое влияние стоматозима и имозимазы на культуру клеток мышиных эмбриональных фибробластов.

2. Впервые изучена антимикробная активность иммобилизованных ферментов на стандартных лабораторных штаммах, исследовано воздействие на микрофлору кариозной полости.

3. Впервые проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением стоматозима и имозимазы.

4. Впервые разработаны на основе клинико-рентгенологических исследований показания и противопоказания к применению иммобилизованных ферментов при лечении кариеса и инициального пульпита.

Практическая значимость

Полученные положительные результаты имеют практическую ценность для работы стоматолога, т.к. позволяют повысить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита и уменьшить количество осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки. Общедоступность, техническая простота исполнения и минимальная механическая инвазия в твердые ткани зубов дает возможность широкого использования метода лечения в детской и взрослой стоматологической практике.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Стоматозим и имозимаза не оказывают токсического влияния на культуру клеток эмбриональных фибробластов, не угнетают клеточный рост и пролиферацию.

2. Применение иммобилизованных ферментных препаратов с последующим удалением размягченных, инфицированных тканей обеспечивает высокую степень стерильности кариозной полости.

3. Применение стоматозима и имозимазы способствует достижению более выраженного терапевтического эффекта при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования были доложены на конференции, посвященной памяти профессора В.В. Паникаровского (Москва, 2002г.), VII Всероссийской конференции "Профилактика основных стоматологических заболеваний" (Москва, 2003г.).

Апробация диссертации проведена 4 июня 2004 года на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии и отделения микробиологии Центрального НИИ стоматологии МЗ РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов внедрен в практику работы стоматологических клиник "Унидент" и "Гета-Дентал".

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах, содержит 16 таблиц и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования» и двух глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 405 источников из них отечественных 313 и зарубежных - 92.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для обоснования клинического применения и подтверждения безвредности иммобилизованных ферментов проведено исследование токсикологических свойств стоматозима и имозимазы в культуре ткани фибробластов и влияние их на клеточную пролиферацию.

Для тестирования токсичности препаратов использовали перевиваемую культуру мышиных эмбриональных фибробластов L929. Воздействие препаратов на клеточный рост определяли микроколориметрическим методом - МТТ-тестом. Метод основан на редукции тетразолевого кольца 3- (4, 5-dimethylthiazol-2) 25-dyphenyl tetrazolium bromide (MTT) дегидрогеназами митохондрий живых пролиферирующих клеток с образованием нерастворимых фиолетовых кристаллов формазана. МТТ в концентрации 50 мг/мл вносили по 10 мкл в лунки с клетками по окончании необходимых сроков культивирования, инкубировали 4 часа в термостате, центрифугировали при 800 об./мин. 5 мин., жидкость сливали, в лунки добавляли по 100 мкл диметилсульфоксида для растворения кристаллов формазана, встряхивали планшеты 15 минут при комнатной температуре и интенсивность окраски определяли на спектрофотометре Microplate Reader MR700 (Dynatech, UK) при =550 нм. Статистическую обработку проводили с применением t-критерия Стьюдента при помощи программы Sigma Plot for Windows, Scientific Graphic System (Jandel Corporation, USA).

Для исследования токсического действия препаратов на клеточный рост использовали ранее разработанную методику, основанную на общепринятых способах определения токсичности стоматологических материалов. Клетки в концентрации 2x104 в 1 мл питательной среды засевали в 96-луночные пластиковые планшеты (Costar, USA) с плоским дном по 200 мкл в лунку, выращивали 24 часа при 37° в атмосфере с 5% С02, после чего ростовую среду удаляли, заменяя ее разведениями

исследуемых препаратов. Планшеты с клетками и препаратами культивировали 1-4 дня при тех же условиях. По окончании инкубации количество живых клеток определяли МТТ-тестом. Токсическое действие препаратов на клетки оценивали по определению разведения препарата, вызывающего гибель 50% клеток - 50% цитотоксическая доза (ЦД50), вычисляемая с помощью программы Sigma Plot for Windows.

Материалом для микробиологического исследования служили путридные массы кариозной полости. Перед взятием материала пациент полоскал рот водой, зуб изолировали стерильными ватными валиками. Первичное обследование проводили после раскрытия кариозной полости и до медикаментозной обработки и введения протеолитических ферментов. Для сбора материала применяли стерильный стоматологический экскаватор №2. Повторное взятие материала осуществляли через 24-48 часов после механического удаления нежизнеспособного дентина. Посев брали со стенок кариозной полости (с интактного дентина).

Методы микробиологического исследования

Полученный из кариозной полости материал вносили в 5,0 мл 0,5% сахарного бульона, помещали в термостат при 137°С в микроаэрофильных условиях (с дефицитом кислорода) на 48 часов. Идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам.

Для выращивания облигатных анаэробных видов использовали специальную полужидкую питательную среду с тиогликолятом натрия. Посевы инкубировали при температуре 37°С 5-7 дней.

Для определения количества микроорганизмов взятый стерильным экскаватором №2 материал суспендировали в 1 мл стерильного фосфатного буфера. Посев делали бактериологической петлей с использованием метода секторных посевов по Goild с последующим расчетом количества микроорганизмов на поверхность экскаватора №2.

Основной задачей клинического раздела являлись отработка методики, определение показаний и противопоказаний, оценка лечебной эффективности стоматозима и имозимазы.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование по общепринятой методике с включением субъективных и объективных данных.

Объективное исследование включало в себя осмотр полости рта, зондирование стенок и дна кариозной полости, перкуссию зубов, проведение термодиагностики по общепринятой методике, определение электровозбудимости пульпы, ЭОМ, рентгенографию зубов и альвеолярных отростков челюстей.

Клиническое исследование.

В клинике под наблюдением находилось 114 человек, из них 93 человек с глубоким кариесом и 21 человека с инициальным пульпитом.

Таблица 1

Количественная характеристика клинического материала

Пол д иагноз Всего

Глубокий кариес Инициальный пульпит

Мужчины 37 7 44

Женщины 56 14 70

ИТОГО 93 21 114

На основании анамнеза выяснялись характер, интенсивность болевых ощущений, время их возникновения и продолжительность болевого приступа, наличие реакции на температурный и другие виды раздражителей.

Методика лечения заключалась в следующем. В первое посещение после обследования и постановки диагноза пациенту проводили обезболивание и оперативную обработку нависающих краев кариозной полости на турбинной стоматологической установке с водяным охлаждением и максимальным соблюдением всех правил асептики и антисептики. После изоляции зуба от слюны на дно кариозной полости до эмалево-дентинного соединения накладывали стоматозим равномерным слоем до 1 мм (доза 0,1-0,3 г) или ватный тампон, пропитанный

имозимазой. Полость герметизировалась водным дентином на 24 часа (без давления).

Во второе посещение при отсутствии у пациента жалоб, снижения электровозбудимости пульпы, временную пломбу и препарат удаляли экскаватором. Дно и стенки кариозной полости после удаления распада дентина должны быть плотными при зондировании, без пигментации. При необходимости (наличии незначительной болезненности от температурных раздражителей и отсутствии изменения данных ЭОД в сторону повышения) ферментативную обработку кариозной полости повторяли.

Затем лечение зубов проводили по обычной методике с наложением лечебной, изолирующей прокладок и постоянной пломбы.

Контроль за состоянием пульпы осуществляли на основании жалоб, показателей ЭОД после лечения через 24 часа, один месяц и 6 месяцев; показателей внутриротовой рентгенографии альвеолярных отростков челюстей и зубов (состояние периапикальных тканей). Электроодонтометрию осуществляли с помощью аппарата ОДОНТОМЕР (GOOF Denmark).

В отдаленные сроки (12 месяцев) нами проводилась оценка состояния пломб электрометрическим методом. Прибор СТИЛ (Иванова Е.В., Леонтьев В.К., 1984) использовался нами для электрометрической диагностики степени поражения твердых тканей зуба, определения краевого прилегания пломбы и выявления вторичного кариеса.

Методика электроодонтометрического исследования

Электроодонтометрию проводили у всех пациентов до и после лечения с помощью электронного аппарата ОДОНТОМЕР, в который включены такие функции, как измерение длины корневого канала, определение электровозбудимости пульпы зуба, выявление микроперфораций кариозной полости с пульпой зуба, правильность расположения установленного штифта в зубе, возможность проведения ионофореза.

Методика рентгенологического контроля

Рентгенологический контроль осуществляли получением традиционных дентальных рентгенологических снимков до лечения, через 6, 12 и 18 месяцев после лечения. Использовали возможности радиовизиографического исследования с цифровой обработкой материала.

Результаты собственных исследований

Для обоснования клинического применения и подтверждения безвредности иммобилизованных ферментов проведено исследование токсикологических свойств стоматозима и имозимазы в культуре ткани фибробластов.

Для исследования токсического действия препаратов на клеточный рост использовали ранее разработанную методику, основанную на общепринятых способах определения токсичности стоматологических материалов. Результаты приведены на рис. 1. Оба препарата оказались существенно менее токсичными, чем используемая для сравнения перекись водорода.

Для обоснования клинического применения и подтверждения отсутствия угнетающего влияния препаратов на клеточную пролиферацию проводилась вторая серия опытов с перевиваемой культурой мышиных эмбриональных фибробластов.

Результаты первоначального исследования действия иммобилизованных ферментов на клеточный рост подтвердили отсутствие токсических свойств стоматозима и имозимазы в сравнении с Н202. В ходе исследования было отмечено, что в использованных нами концентрациях перекись водорода индуцирует в клетках процессы апоптоза. Это означает, что поврежденные клетки продолжают погибать еще в течение определенного времени после воздействия Н202. Вероятно, иммобилизованные ферменты вызывают гибель клеток, контактировавших с ними в начале срока инкубации, а оставшиеся клетки остаются интактными и не погибают при удлинении контакта с

препаратами. Если они действительно остаются неповрежденными, то после пересева культуры они должны нормально расти и пролиферировать. В следующей серии опытов это предположение было нами протестировано. Для определения влияния исследуемых препаратов на пролиферацию тест-культуры использовали ранее описанную методику. Для количественного выражения интенсивности пролиферации использовали индекс пролиферации (ИП), вычисляемый как отношение средней оптической плотности (ОО) в лунках каждой опытной группы (45 лунок) разных сроков культивирования к средней СЮ соответствующей группы в нулевой день. Результаты этих опытов приведены в табл. 2 и 3 и на рис. 1 и 2.

Иными словами происходит как бы отбор наиболее здоровых, способных к нормальному росту и пролиферации клеток.

Суммируя все полученные результаты, можно сделать вывод, что с точки зрения возможного негативного воздействия на клетки здоровых тканей, исследованные препараты иммобилизованных ферментов не представляют опасности.

Таблица 2

Интенсивность пролиферации клеток Ь929 после 24 часов инкубации

с препаратами №1 и №2

Продолжи -тельность роста в культуре (дни) Средние индексы пролиферации (М±ш)

Контроль Препарат №1 в разведениях Препарат №2 В разведениях

1/100 1/1000 1/100 1/1000

1 1,81 ± 0,29 1,83 ±0,31 р *>=0,97 1,67 ±0,22 р=0,73 1,86 ±0,25 Р=0,9 1,84 ±0,19 р=0,94

2 3,25 ± 0,74 3,57 ± 0,67 р=0,67 3,17 ±0,69 р=0,94 3,65 ± 0,54 р=0,68 3,47 ±0,46 р=0,80

3 5,2 ± 1,20 5,4 ± 0,83 Р=0,9 5,36 ± 1,1 Р=0,93 5,25 ± 0,97 р=0,99 5,4 ± 0,69 р=0,89

*) р - степень достоверности различий между соответствующей экспериментальной группой и контролем

Стоматозим (1/1000) Стоматозим (1/100) Имозимаза (1/1000) Имозимаза (1/100) контроль

И день 12 дня ОЗ дня

Рис. 1. Интенсивность пролиферации клеток Ь929 после 24 часов инкубации с препаратами.

Таблица 3

Интенсивность пролиферации клеток Ь929 после 72 часов инкубации

с препаратами

Продолжи -тел ьн ость роста в культуре (дни) Средние индексы пролиферации (М±ш)

Контроль Препарат №1 в разведениях Препарат №2 в разведениях

1/100 1/1000 1/100 1/1000

1 1,53 ± 0,21 1,48 ±0,21 Р *)=0,87 1,43 ±0,17 Р=0,7 1,65 ±0,25 Р=0,73 1,53 ±0,26 Р=1,0

2 2,56 ±1,19 2,7 ± 0,55 р=0,46 2,49 ± 0,6 р=0,62 2,66 ± 0,5 р=0.49 2,56 ± 0,49 р=0.54

3 3,4+1, 75 4,0 ± 1,03 р=0,78 4,2 ±1,21 р=0,72 4,41 ± 1,1 р=0,65 4,45 ± 0,69 р=0,60

4 4,75 ± 2,6 5,71 ± 1,7 р=0,76 5,84 ± 1,9 р=0,75 5,8 ±1,74 Р=0,75 1,25 р=0,59

*) р — степень достоверности различий между соответствующей экспериментальной группой и контролем

Стоматозим (1/1000) Стоматозим (1/100) Имозимаза (1/1000) Имозимаза (1/100) контроль

«.-•чч.^у^.- г

И день В2 дня ОЗ дня П4 дня

Рис. 2. Интенсивность пролиферации клеток Ь929 после 72 часов инкубации с препаратами.

Микробиологическая оценка эффективности использования стоматозима и имозимазы

Микробиологические исследования были проведены у 114 пациентов. 93 из них с диагнозом глубокий кариес составили первую группу и 21 человека с очаговым (инициальным) пульпитом - вторую группу.

Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют о том, что у больных с диагнозом глубокий кариес (1 группа) во всех 100% случаев выделена ассоциативная микробная флора. В таблице №4 представлены изменения микробной флоры кариозной полости до начала лечения и перед пломбированием.

Из этой таблицы видно, что наибольший процент ассоциативной флоры составили лактобактерии, негемолитические и зеленящие стрептококки. На их долю приходилось более трети всех выделенных микроорганизмов - 36,6%. У 34 (29,9%) пациентов из кариозных полостей были выделены ассоциации стрептококков негемолитических и зеленящих, что составило 29,8%. Следующую группу из 15 (13,2%)

человек составили лица, у которых из кариозных полостей были выделены, кроме стрептококков, энтерококки и эпидермальный стафилококк - 13,2%. В 11,4% случаев нами была выделена (Гр-)палочка (из семейства энтеробактерий) в ассоциации с кокковой флорой и в 4,4% выделен золотистый стафилококк. Из 6 (5,3%) кариозных полостей изолированы микроорганизмы вместе с дрожжеподобными грибами.

При повторном микробиологическом исследовании после наложения ферментов нами был получен рост факультативных и аэробных видов лишь в 7,1% случаев. Ассоциации анаэробных микроорганизмов в 3,5%. На наш взгляд такой высокий процент отсутствия микробного роста связан не с прямой антимикробной активностью ферментов, а с разрушением (лизисом) патологически измененных тканей эмали и, главным образом, дентина. Последующее механическое удаление лизированных тканей механическим путем до интактного дентина обеспечивает и удаление и микроорганизмов.

Количественное определение микрофлоры кариозных полостей, проведенное в те же сроки свидетельствовало о значительном ее снижении. Так, при фоновом исследовании общее микробное число (ОМЧ) составляло от 1х103 до 5x105. Последующий посев с интактного дентина дал положительный результат лишь у 8 (7,1%) больных и ОМЧ у них составило от 1х102 до 5х103 (рис. 3).

Рис. 3. Изменение количества микроорганизмов кариозной полости до и после применения фермента стоматозим (п=114).

Рис. 4. Изменения количества микроорганизмов кариозной полости в динамике лечения ферментом имозимаза.

Таблица 4

Характеристика микробной флоры кариозных полостей до и после применения фермента стоматозим (п=114)

Ассоциации факультативных и аэробных видов микроорганизмов До лечения После лечения

Абс % Абс %

Лактобактерии, негемолитические и зеленящие стрептококки 41 36 4 3,5

Негемолитические и зеленящие стрептококки 34 29,8 3 2,6

Эпидермальный стафилококк, стрептококки, (Гр-) палочки 13 11,4 0 0

Стрептококки, эпидермальный стафилококк, энтерококк 15 13,2 1 0,9

Эпидермальный, золотистый стафилококк и стрептококки 5 4,4 0 0

Дрожжеподобные грибы в ассоциации с другими видами 6 5,3 0 0

Смешанная анаэробная флора 46 40,3 4 3,5

Отсутствие роста 0 0 107 93,3

Таблица 5

Изменения состава микробной флоры у больных с инициальным пульпитом до и после применения фермента имозимаза (п=21)

Ассоциации факультативных и аэробных видов микроорганизмов До лечения После лечения

Абс % Абс %

Лактобактерии, негемолитические и зеленящие стрептококки 23 42,6 1 1,9

Негемолитические и зеленящие стрептококки 11 20,4 3 5,6

Эпидермальный стафилококк, стрептококки, (Гр-) палочки 5 9,3 0 0

Стрептококки, эпидермальный стаифилококк и энтерококк 6 11,1 0

Эпидермальный, золотистый стафилококк и стрептококки + 6 11,1 0 0

Дрожжеподобные грибы в ассоциации с другими видами 3 5.6 2 3,7

Смешанная анаэробная флора 36 66,7 2 3,7

Отсутствие роста 0 0 46 85,1

В нашем исследовании из 16 (14,1%) человек, у которых при повторном исследовании мы наблюдали микробный рост, в 6 (5,3%) случаях в эти сроки развился хронический пульпит.

Вторую группу больных с очаговым или инициальным пульпитом составил 21 пациент.

Оценивая полученные результаты можно сказать, что в целом

сохраняется та же тенденция, что и в первой группе. Так, ассоциации стрептококков и лактобактерий были выделены в более высоком проценте случаев и составили 42,6%. Негемолитические и зеленящие стрептококки встречались в 20,4% случаев. Сочетание кокковых видов с (Гр-)флорой составило 9,3%. В остальных случаях результаты схожи с результатами полученными у больных 1 группы. Смешанная облигатная анаэробная флора определена нами у 36 человек, что составило 66,7%.

Осложнения в виде хронического фиброзного пульпита отмечены нами в 4 случаях в наблюдаемые нами сроки 2,5 года.

Результаты лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов

При обследовании и лечении 114 пациентов (155 зубов) были получены следующие результаты. В первое посещение до лечения при измерении электровозбудимости пульпы средние показатели составили

при глубоком кариесе 4,9±0,14 мкА, при инициальном пульпите -

5,5±0,26 мкА. Перкуссия зубов всех пациентов была безболезненной, рентгенологически изменений периодонта обследуемых зубов не отмечалось.

После постановки диагноза и наложения препарата в соответствии с описанной ранее методикой, пациентов назначали на повторный прием через 24 часа. У трех из десяти отмечались повышенная чувствительность к температурным раздражителям и незначительная болезненность в течение 3-4 часов после проведенного лечения.

У остальных пациентов перкуссия зубов и реакция на температурные раздражители были безболезненны. Проведенное измерение ЭОД выявило изменение этих показателей з сторону нормальных величин. Так при глубоком кариесе в среднем электровозбудимость пульпы при повторном посещении составила 3,9±0,13 мкА, при инициальном пульпите 4,9±0,14 мкА. Таким образом,

наложение на дно кариозной полости иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы уже через сутки воздействует на воспалительный процесс в пульпе зуба и ее нервные окончания, нормализуя проводимость, что подтверждается повышением электровозбудимости пульпы зубов.

Через 1 месяц у 1,8% пациентов отмечались ноющие боли от холодового раздражителя. В более поздние сроки - через 6 месяцев у 1,8% пациентов отмечалась небольшая болезненность при жевательной нагрузке.

Анализ отдаленных результатов лечения удалось провести у 114 пациентов (155 зубов). В процессе обследования через 1 год после проведенного лечения было выявлено, что у 2,6% пациентов отмечались симптомы хронического пульпита.

У всех остальных пациентов жалобы на боли отсутствовали, перкуссия зубов, и реакция на температурные раздражители была безболезненной. Состояние пломб в большинстве случаев было удовлетворительным, но у 13,2% пациентов отмечались явления краевой разгерметизации. На рентгенограммах у 5 зубов (3,2%) отмечалось расширение периодонтальной щели, что можно объяснить рядом причин (фиброзное перерождение пульпы, функциональная перегрузка зуба и т.д.). В остальных случаях изменений со стороны верхушечного периодонта нами не выявлено.

1. Лабораторное исследование токсикологических свойств иммобилизованных ферментов в культуре ткани эмбриональных фибробластов подтвердило отсутствие угнетающего влияния стоматозима и имозимазы на клеточный рост и пролиферацию в сравнении с Н202.

2. Микробиологическое исследование видового и количественного состава микробной флоры кариозной полости показало высокую антимикробную активность иммобилизованных ферментов стоматозима и

имозимазы в отношении стандартных лабораторных штаммов микроорганизмов. Отмечен непрямой бактериостатический эффект исследуемых препаратов, связанный с лизисом патологически измененных тканей зуба.

3. Применение стоматозима и имозимазы при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита оказывает стойкий эффект в отдаленные сроки наблюдения (до 24 месяцев). Так, при лечении глубокого кариеса со сроками наблюдения до 24 месяцев положительный результат составил 88,2%, а при лечении инициального пульпита - 85,21%.

4. Показаниями для данного метода лечения могут быть следующие нозологические формы: средний кариес, глубокий кариес, случайное обнажение пульпы, инициальный пульпит (гиперемия пульпы). Противопоказанием к использованию стоматозима и имозимазы являются индивидуальная непереносимость ферментных препаратов стоматозима и имозимазы, наличие общесоматической патологии и нарушения нервной системы.

1. Лечение глубокого кариеса с использованием стоматозима и имозимазы следует проводить в 2 посещения: в первое - на дно кариозной полости на 24 часа накладывается препарат. Во второе посещение лечение зуба проводится по обычной методике с наложением лечебной, изолирующей прокладок и постоянной пломбы.

2. Лечение инициального пульпита проводится в три посещения. При необходимости, целесообразно проводить повторное наложение фермента для достижения более надежной энзиматической обработки кариозной полости.

3. Метод ферментативной обработки кариозной полости исключает необходимость значительной механической энвазии в ткани зуба. Рекомендуется проводить обезболивание перед лечением анестетиками без содержания вазоконстрикторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-лабораторное обоснование лечения глубокого кариеса с применением иммобилизованных ферментов // Актуальные проблемы современной науки: Сборник статей 4-й Международной конференции молодых ученых и студентов - Самара, 2003. - С. 6-8.

2. Клинико-микробиологическое исследование иммобилизованных ферментов при лечении кариеса зубов // Медико-технические технологии на страже здоровья: 5-я научно-техническая конференция «Медтех-2003». - М., 2003. - С. 75.

3. Лечение глубокого кариеса с применением иммобилизованных ферментов. // Сборник тезисов Всероссийской конференции "Профилактика основных стоматологических заболеваний". - М., 2003. -С. 5-6.

4. Опыт клинического применения иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита. (Клинико-лабораторное исследование). // Клиническая стоматология. - М., 2004. - №3. - С. 32-34.

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71, 505-28-72 www.cfr.ru

»19 4 28

РЫБ Русский фонд

2005-4 12615

Оглавление диссертации Аброкова, Мадина Фуадовна :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Биологический метод лечения пульпита и терапия глубокого кариеса.

1.2. Протеолитические ферменты в лечении пульпита и глубокого кариеса.

1.3. Иммобилизованные протеолитические ферменты в стоматологии

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Токсикологическая характеристика иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы в культуре ткани фибробластов.

2.2. Материалы и методы микробиологического исследования.

2.3. Общая характеристика клинического материала.

2.4. Методика электроодонтометрического исследования.

2.5. Методика рентгенологического контроля.

2.6. Метод статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение.

3.1. Влияние иммобилизованных ферментов на клеточную пролиферацию при токсикологическом исследовании препаратов стоматозим и имозимаза.

3.1.1. Статистическая обработка результатов токсикологического исследования.

3.2. Микробиологическая оценка эффективности использования протеолитических иммобилизованных ферментов при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита.

3.3. Результаты лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов.

3.3.1. Статистическая обработка результатов клинического исследования.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Аброкова, Мадина Фуадовна, автореферат

Актуальность проблемы

Проведение в последние годы целого комплекса мероприятий по профилактике осложнений кариеса зубов не снизило актуальности этой проблемы; обращаемость больных с пульпитом в стоматологические учреждения остается высокой и достигает от общего количества посещений более 30% (Иванов B.C. с соавт., 1990; Есаян Л.К., 2000; Боровский Е.В., 2001).

Широко распространенные в практическом здравоохранении методы лечения осложнений кариеса зубов недостаточно эффективны в связи с появлением устойчивости микроорганизмов корневых каналов к антисептикам, зачастую, отсутствием процедуры удаления смазанного слоя корневого канала, что может привести к дальнейшему распространению инфекции по микроканалам инфицированного дентина, что в свою очередь способствует развитию хронического периапикального воспалительного процесса и возникновению очагов хронической инфекции и интоксикации (Леонтьев В.К., 1986; Подварко Н.Т., 1989). В связи с этим необходимо уделять особое внимание терапии глубокого кариеса и рассматривать ее как профилактику осложненных форм кариеса зубов.

В последние годы активно развивается биологический принцип лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы, предотвращением дальнейшего развития воспалительного процесса, ускорением реминерализации предентина, стимулированием образования третичного заместительного дентина (Иванов B.C. и соавт., 1990; Бородачев С.Н., 1999; Дубова М.А., 2003).

Одним из перспективных направлений в этой области, в частности, является использование ферментных препаратов. Протеолитические ферменты обладают целым рядом лечебных свойств: некролитическим, противоотечным, противовоспалительным действием, стимулируют регенерацию тканей и др. (Иванов B.C. и соавт., 1990; Бородачев С.И., 1999; Дубова М.А., 2003).

В то же время, они обладают рядом негативных свойств: нестабильностью в физиологических условиях, антигенностью, токсичностью и т.д. (Кашкин А.П., 1982; Стручков В.И. и соавт., 1984; Жаворонкова М.Д., 2000).

Успехи современной фармакологии позволили во многом устранить эти недостатки, создав иммобилизованные ферменты. Эти биологически активные препараты, сохраняя свои протеолитические свойства, обладают повышенной устойчивостью к температурным факторам, изменениям рН среды, действию микроорганизмов. Они не вызывают аллергических реакций, не оказывают амитотического и цитотоксического действия (Салганик Р.И., 1981).

Действуя опосредованно, иммобилизованные ферменты путем некролиза способны «вскрывать» микроабсцессы, усиливать действие антисептиков при сочетанном их применении.

В доступной литературе недостаточно отражены исследования о том, каким образом иммобилизованные ферменты проявляют себя при воздействии на воспалительный процесс в пульпе зуба и состояние нервных проводников, микрофлору кариозной полости.

Цель исследования: повысить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с использованием иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы.

Задачи исследования:

1. Определить возможность токсического влияния стоматозима и имозимазы на культуру клеток эмбриональных фибробластов.

2. Изучить антимикробную активность иммобилизованных ферментов и их комбинации на стандартных лабораторных штаммах микроорганизмов.

3. На основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных оценить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита в ближайшие и отдаленные сроки.

4. Разработать показания и противопоказания к применению иммобилизованных ферментов при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита.

Научная новизна

1. Впервые исследовано токсическое влияние стоматозима и имозимазы на культуру клеток мышиных эмбриональных фибробластов.

2. Впервые изучена антимикробная активность иммобилизованных ферментов на стандартных лабораторных штаммах, исследовано воздействие на микрофлору кариозной полости.

3. Впервые проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением стоматозима и имозимазы.

4. Впервые разработаны на основе клинико-рентгенологических исследований показания и противопоказания к применению иммобилизованных ферментов при лечении кариеса и инициального пульпита.

Практическая значимость

Полученные положительные результаты имеют практическую ценность для работы стоматолога, т.к. позволяют повысить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита и уменьшить количество осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки. Общедоступность, техническая простота исполнения и минимальная механическая инвазия в твердые ткани зубов дает возможность широкого использования метода лечения в детской и взрослой стоматологической практике.

Научные положения, выносимые на защиту

1.Стоматозим и имозимаза не оказывают токсического влияния на культуру клеток эмбриональных фибробластов, не угнетают клеточный рост и пролиферацию.

2. Применение иммобилизованных ферментных препаратов с последующим удалением размягченных, инфицированных тканей обеспечивает высокую степень стерильности кариозной полости.

3. Применение стоматозима и имозимазы способствует достижению более выраженного терапевтического эффекта при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования были доложены на конференции, посвященной памяти профессора В.В. Паникаровского (Москва, 2002г.), VII Всероссийской конференции "Профилактика основных стоматологических заболеваний" (Москва, 2003г.).

Апробация диссертации проведена 4 июня 2004 года на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии и отделения микробиологии Центрального НИИ стоматологии МЗ РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов внедрен в практику работы отдела терапевтической стоматологии ЦНИИС и стоматологических клиник "Унидент" и "Гета-Дентал".

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах, содержит 16 таблиц и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования» и двух глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения,

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов"

1. Лабораторное исследование токсикологических свойств иммобилизованных ферментов в культуре ткани эмбриональных фибробластов подтвердило отсутствие угнетающего влияния стоматозима и имозимазы на клеточный рост и пролиферацию в сравнении с Н2О2.

2. Микробиологическое исследование видового и количественного состава микробной флоры кариозной полости показало высокую антимикробную активность иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы в отношении стандартных лабораторных штаммов микроорганизмов. Отмечен непрямой бактериостатический эффект исследуемых препаратов, связанный с лизисом патологически измененных тканей зуба.

3. Применение стоматозима и имозимазы при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита оказывает стойкий эффект в отдаленные сроки наблюдения (до 24 месяцев). Так, при лечении глубокого кариеса со сроками наблюдения до 24 месяцев положительный результат составил 88,2%, а при лечении инициального пульпита - 85,21%.

4. Показаниями для данного метода лечения могут быть следующие нозологические формы: средний кариес, глубокий кариес, случайное обнажение пульпы, инициальный пульпит (гиперемия пульпы). Противопоказанием к использованию стоматозима и имозимазы являются индивидуальная непереносимость ферментных препаратов стоматозима и имозимазы, наличие общесоматической патологии и нарушения нервной системы.

1. Лечение глубокого кариеса с использованием стоматозима и имозимазы следует проводить в 2 посещения: в первое - на дно кариозной полости на 24 часа накладывается препарат. Во второе посещение лечение зуба проводится по обычной методике с наложением лечебной, изолирующей прокладок и постоянной пломбы.

2. Лечение инициального пульпита проводится в три посещения. При необходимости, целесообразно проводить повторное наложение фермента для достижения более надежной энзиматической обработки кариозной полости.

3. Метод ферментативной обработки кариозной полости исключает необходимость значительной механической энвазии в ткани зуба. Рекомендуется проводить обезболивание перед лечением анестетиками без содержания вазоконстрикторов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Аброкова, Мадина Фуадовна

1. Абаев Ю.К. Сравнительное изучение эффективности антисептиков для профилактики нагноения инфицированных ран // Проблемы клинической морфологии неинфекционной клиники М., 1983. С. 223-224.

2. Азрилянт И.Л. Ампутационный метод лечения пульпитов с помощью гидроокиси кальция // Стоматология 1967. №6. - С. 80-81.

3. Азрилянт И.Я., Курина С. А. Влияние гидроокиси кальция на микрофлору кариозной полости // Стоматология. 1969. - №2, - С. 7677.

4. Аксенова Т.В. Клинико-цитохимическая характеристика больных пульпитом в процессе реабилитации: Автореф. дис., канд. мед. наук, -Краснодар, 1992. 19 С.

5. Аллергические осложнения от лекарств в стоматологическом кабинете: Метод, указания для врачей-стом. / ММСИ; Сост. М.И. Грошиков, М.Б. Комендантова, Л.И. Ларенцова, М., 1981, - 32 С.

6. Аникушин В.В., Урбанович Л.И. К вопросу о морфофункциональных особенностях дентина и пульпы зуба человека // Морфогенез органов и тканей. Симферополь, 1988.

7. Ардабацкая Г.А. Применение трибромсалициланимида при лечении пульпита // Поражение твердых тканей зуба. М., 1973. - С. 22-25.

8. Ардабацкая Г.А., Ульянова Т.В., Волчкова Л.В. и др. Применение альгипора при лечении глубокого кариеса // Стоматология. 1986. - №4.-С. 28-29.

9. Арефьева О.В. Репаративные способности пасты на основе фитоэкдистероидов при лечении глубокого кариеса. Автореф. дис., канд. мед. наук, Москва, 2002.

10. Астапенко Я.П. Лечение пульпита мефенаминовой пастой // Здравоохранение Белоруссии. 1977. - №5. - С. 64-65.

11. Астапенко Я.П., Базыма Т.Н. Лечение пульпитов с применением кальцин-пасты // Здравоохранение Белоруссии. 1974. - №5, - С. 72-73.

12. Афиногенов Г.Е., Блинов Н.П. Антисептики в хирургии. Л., 1987. - 144 С.

13. Баба И., Гидрай Г., Тут Л. и др. Клинические и экспериментальные исследования в биологическом методе лечения пульпитов у детей // Стоматология. 1964, - №6. - С. 16-18.

14. Барковский B.C. (в кн. «Воспаление пульпы зуба», Иванов B.C. с соавт.) // «Медицина», М., 1990. - 51С.

15. Беликов И.П., Гончар A.M., Салганик Р.И. и др. Применение иммобилизованного протеолитического фермента профезима в комплексном лечении заболеваний пародонта // Стоматология. 1985. -№2.-С. 17-18.

16. Белова Г.П., Некачалов В.В. Влияние препаратов гидроокиси кальция на пульпу зуба // Стоматология. 1969. - №3. - С. 18-19.

17. Белова Т.А. Односеансное лечение пульпитов и их профилактика с применением препаратов гидрата окиси кальция. Дис., канд. мед. наук,1. Л., 1969.

18. Бережной В.П. Разработка и экспериментально клиническое изучение нового метода лечения пульпы с использованием низкочастотного ультразвукового и аутогенного дентинного конгломерата. Дис., докт. мед. наук, - Куйбышев, 1985.

19. Бережной В.П. Ультразвуковой метод витальной ампутации пульпы // Стоматология, 1985, - №1, - С. 14-15.

20. Березин В.И., Клячко Н.Л., Левашов А.В. и др. Иммобилизованные ферменты. М., 1987. - 159 С.

21. Богатин В.И. Лечение биологическим методом некоторых форм пульпитов у детей отваром элеутерококка // Теория и практика стоматологии. Вып. 15, - М., 1969, - С. 169-171.

22. Борисова Н.Н., Чупрынина Н.Л., Елизарова В.М. Опыт использования гидроокиси кальция при лечении глубокого кариеса и пульпита у детей // Теория и практика стоматологии. Вып. 15. - М., 1969. - С. 150-152.

23. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М., 2001.

24. Боровский Е.В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решения // Стоматология. 1999. - №1. - С. 21-24.

25. Бородачев С.Н. Лечение пульпитов с использованием антиоксидантов и декомпрессионного устройства // Автореф. дис., канд. мед. наук, Спб., 1999,-17 С.

26. Бритова А.А. Консервативное лечение экспериментального пульпита сприменением гелий неонового лазера // Применение методов и средств лазерной техники в биологии и медицине. - Киев, 1981. - с. 89-90.

27. Бурдули М.А. Морфологическое обоснование лечения различных форм острых пульпитов комплексным трехэтапным методом (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис., канд. мед. наук, -Тбилиси, 1982, 21 С.

28. Бычихин Н.П., Власов Л.Г., Глянцев С.П. и др. Лечение гнойных ран трипсином, иммобилизованным на текстильном целлюлозном носителе // Клиническая хирургия. 1986. - №1. - С. 51-54.

29. Вайнер В.И. Лецеротерапия при лечении глубокого кариеса и его осложнений. Автореф. дис., канд. мед. наук., Москва, 2001.

30. Варшавский А.И., Левин В.Н. Система микроциркуляции пульпы молочных и постоянных зубов // Стоматология, 1876. - №3, - С. 6-10.

31. Варшавский А.И., Левин В.Н. Функциональная анатомия кровеносных сосудов пульпы белой крысы // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии» 1983, - №5. - С. 49-55.

32. Василенко В.Ф. Применение метацила в сочетании с антибиотиком при лечении пульпита у детей // Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста, Киев, 1968, - С. 216-220.

33. Василяускас Ю.Л. Ближайшие результаты лечения пульпитов мефенаминат-натриевой пастой // Актуальные проблемы развития научных исследований молодых ученых и специалистов Вильнюсского гос. университета им. В. Капсукаса. Вильнюс, 1980. - С. 28-30.

34. Василяускас Ю.Л. Применение мефенамината натрия для лечения воспаленной пульпы // Краткие тезисы 5 съезда стоматологов УССР. -Одесса, 1976, С. 56-57.

35. Ведмицкая В.В. Лечение пульпита методом витальной экстирпации пульпы с применением гидроксиапатита ультравысокой дисперсности.

36. Дис., канд. мед. наук, Москва, 1999.

37. Веремеенко К.Н. Изучение действия кристаллических протеиназ на воспалительные экссудаты из гайморовой полости // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1963. - №2. - С. 36-42.

38. Веремеенко К.Н. К механизму противоотечного действия парентерально вводимых кристаллических протеиназ // Вопросы мед. химии. 1962. -№5.-С. 525-531.

39. Веремеенко К.Н. Протеолитические ферменты поджелудочной железы и их применение в клинике. Киев, 1967. - 159 С.

40. Веремеенко К.Н. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в медицинской практике. Киев, 1971. - 216 С.

41. Веремеенко К.Н., Карпенко Г.Ф, Перспективы применения иммобилизованных ферментов в медицине // Укр. биохим. журн. 1977. -№4.-С. 409-419.

42. Веремеенко К.Н., Толстых Н.И., Василькова З.Ф. Перспективы применения иммобилизованных ферментов в хирургии // Советская медицина. 1981. - №1. - С. 92-94.

43. Винниченко А.В. Лечение пульпитов у детей методом прижизненной ампутации // Стоматология. -1974. №1. - С. 48-52.

44. Виноградова Т.Ф. Гистологическое строение пульпы постоянных зубов и ее значение при выборе метода лечения // Актуальные проблемы стоматологии детского возраста. М., 1974. - С. 22-25.

45. Винокуров З.Ш. Микрофлора при пульпитах и ее чувствительность к антибиотикам // Стоматология, 1965. - №3. - с. 3-5.

46. Вирник А.Д. Красовская С.Б. Кильдеева Н.Р. и др. Иммобилизация ферментов в структуре волокон и пленок // Антибиотики и мед. биотехнология. 1986. - №2. - С. 117-122.

47. Витальные методы лечения пульпита у пожилых людей: Метод.рекомендации для врачей стоматологического профиля и врачей-интернов / Сост. М.М. Царинский, И.О. Камышкина. Краснодар, 1991. -ЮС.

48. Вихм Н.М. Результаты лечения пульпитов антибиотиками // Научн. труды центр, ин -та усоверш. врачей. М., 1968. Т. 125. - С. 58-62.

49. Вольф М., Рансбергер К. Лечение ферментами. М., 1976. - 232 С.

50. Гаврилов Е.И. Биология пародонта и пульпы зуба. М., 1969.-215с.

51. Гаврилов Е.И. О биологии и патологии пульпы зуба (некоторые вопросы).-Киев, 1961.- 171 С.

52. Галюкова А.В., Меджидов М.Н., Ларенцова Л.И. и др. Применение костной муки при лечении глубокого кариеса // Стоматология. 1987, -№5.-С. 22-23.

53. Гасимов Ф.Г. Морфологические изменения в корневой пульпе собак после наложения на культю кальцийсодержащих препаратов // Кариес зуба и реактивность организма. Казань, 1966. - С. 249-263.

54. Гинкене М.М. Материалы к биологическому лечению пульпитов комплексом стероидных гормонов в сочетании с антибиотиками: Автореф. дис. канд. мед. наук, Казань, 1967. - 19 С.

55. Глинская Н.Х., Старобинскй И.М. Опыт лечения пульпита олететрином // Сб. научн.-практ. работ врачей Центр, поликл. МПС. М., 1970. - С. 87-81).

56. Гончарова Е.И. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пульпита биологическим методом // Стоматология. 1964, - №1. - С. 86-87.

57. Гончарова Е.И. Микрофлора пульпитов, ее чувствительность к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам // Стоматология. 1962. -№3. - С. 21-25.

58. Гончарова Е.И. Молочнокислые бактерии полости рта и их значение в заболевании пульпы // Стоматология. 1964. - №6. - С. 11-13.

59. Гончарова Е.И. Причины осложнений при лечении пульпитов биологическим методом // Труды Алма-Атин. мед. ин-та. 1969. -Т.25. -С. 252-254.

60. Гостищев В.К. Ханин А.Г., Толстых П.И. и др. Течение инфекции и репаративной регенерации в процессе энзимотерапии гнойных ран // Вестник хирургии им. Грекова. 1976. - №5. - С. 49-52.

61. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции: Автореф. дис., д-ра мед. наук, М., 1972. - 34 С.

62. Гостищев В.К., Затолокин В.Д., Сажин В.П. Бактериальные протеолитические ферменты в гнойной хирургии. Воронеж, 1985. - 33 С.

63. Гостищев В.К., Толстых П.И, Дохлов A.M. и др. Роль тепловидения в оценке терапевтического воздействия иммобилизованных протеолитических ферментов на заживление гнойных ран // Клиническая хирургия.-1985.-№1.-с. 11-12.

64. Гостищев В.К., Толстых П.И. Осложнения при лечении протеолитическими ферментами // Вестник хирургии им. Грекова 1971.-Ж7.-С. 128-131.

65. Гостищев В.К., Толстых П.И., Стручков Ю.В. и др. Микробные протеазы в лечении гнойно-воспалительных заболеваний // Клиническая хирургия. -1975.-№8.-С. 5-3.

66. Гречишников В.И. Лечение пульпита иммобилизованными препаратами с сорбционным действием // Профилактика стоматологических заболеваний: Тезисы 5 Всероссийского съезда стоматологов. -Новосибирск, 1988. С. 216-217.

67. Гречишников В.И. Реакция верхушечного периодонта на различные методы лечения пульпита (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис., канд. мед. наук, М., 1981. - 20 С.

68. Григорян А.С. Морфология и гистохимия пульпы зубов в норме и при воспалении // Стоматология. 1965. - №5. - С. 20-27.

69. Григорян А.С. Процессы организации при воспалении пульпы по данным клинических и экспериментальных исследований // Экспериментальная и клиническая стоматология. М., 1968. - С. 135140.

70. Григорян А.С. Гистологическое и гистохимическое изучение пульпы зубов в норме и при воспалении. Дис., канд. мед. наук, М, 1965.

71. Гриник Б.С. Гидролитические ферменты в комплексной терапии пародонтоза: Автореф. дис., канд. мед. наук, Киев, 1981. - 15 С.

72. Грошиков М.И., Дмитриева Л.А., Ершова Н.И. и др. Влияние на пульпу зубов собак кальмецина и диметилсульфоксида // Вопросыстоматологии. Алма-Ата, 1982. - Вып. 3. - С. 22-26.

73. Давыдова Л.П. Клииико-морфологические данные о регенерационной способности воспаленной пульпы // Вопросы стоматологии. Киев, 1970.-С. 37-40.

74. Давыдова Л.П. Лечение пульпита консервативным методом. Автореф. дис., канд. мед. наук, Одесса, 1964.

75. Давыдова Л.П. Причины осложнений при лечении пульпитов биологическими методами // Стоматология, 1968. - №4. - С. 73-75.

76. Давыдова Л.П. Реакция пульпы на различные дозы антибиотиков // Проблемы терапевтической стоматологии. Киев, 1967. - С. 54-58.

77. Давыдова Л.П. Чувствительность микрофлоры воспаленной пульпы к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам // Стоматология. 1961. - №5. - С. 3-6.

78. Данилевский Н.Ф. Применение протеолитических ферментов при некоторых гнойно-воспалительных процессах ротовой полости // Ферменты в медицине, пищевой промышленности и сельском хозяйстве. -Киев, 1968.-С. 77-79.

79. Данилевский Н.Ф. Хоменко Л.А. Применение трипсина и химотрипсина в терапевтической стоматологии: Метод, письмо. Киев, 1968. - 9 С.

80. Данилевский Н.Ф. Хоменко Л.А., Сидельникова Л.Ф. Перспективы применения иммобилизованных ферментов в стоматологии // Стоматология. 1983. - №3. - С. 32-34.

81. Данилевский Н.Ф., Косенко С.В., Сидельникова Л.Ф. Лечение периодонтита ферментами в сочетании с антибиотиками // Стоматология. 1987. - №1. - С. 30-32.

82. Данилевский Н.Ф., Фоменко Л.А. Применение ферментов в стоматологии. Киев, 1972. - 188 С.

83. Дачев Б., Ботушанов П. Промени в дентина и пульпата при дълбоккариес и касоки за тяхното медикаментозно повлияване. Стоматология, - София, 1982. - №2. - С. 90-95.

84. Денисов JI.A., Яковлева В.И. Применение кальцийсодержащей пасты на клеевой основе для лечения глубокого кариеса // Здравоохранение Белоруссии. 1988. - №3. - С. 53-55.

85. Дмитриева JI.A. Ардабацкая Г.А., Ульянова Т.В. и др. Применение альгипора для лечения пульпита // Стоматология 1986, - №5. - С. 2830.

86. Дмитриева JI.A. Болезни пульпы зуба // В кн.: Терапевтическая стоматология. М.: «Медицинское информационное агентство», 1997. -С. 201-254.

87. Дмитриева Л.А. Денисова И.А., Барабаш А.Г. и др. Клинико-морфологическое обоснован