Лечение больных с пульпитом
Лечение детей с пульпитами должно проводиться с учетом того, что очаги хронической инфекции одонтогенного происхождения могут неблагоприятно влиять на течение общих заболеваний. В связи с этим назрела необходимость пересмотреть вопрос о показаниях к санации временных зубов с хроническими формами пульпита.
Вопрос о целесообразности лечения ребенка с хроническим пульпитом временного зуба следует решать после рентгенологического обследования и сопоставления клинических и рентгенологических проявлений заболевания.
При посещении стоматолога наибольший страх вызывает бормашина. Стоматологические вмешательства больше, чем другие, ассоциируются с болью и другими неприятными ощущениями. Поэтому проблема премедикации особенно актуальна в детской стоматологической практике. Психологические и фармако-терапевтические воздействия на беспокойных детей с повышенной эмоциональной реакцией снимают чрезмерное напряжение.
Для премедикации назначают малые транквилизаторы - сибазон и мебикар в возрастной дозировке за 30-40 мин до начала лечения. Для детей младшего возраста предпочтительнее использовать сибазон, а для достижения более сильного транквилизирующего эффекта - комбинацию сибазона с мебикаром.
Для обезболивания пульпы применяют различные методы анестезии: инфильтрационный, проводниковый, аппликационный, интралигаментарный, рефлексоанальгезию, электрообезболивание, а также наркоз: масочный, интубационный, внутривенный.
При лечении методом витальной экстирпации пульпы иногда применяют внутрипульпарное обезболивание с помощью безыгольного инъектора.
Традиционные методы анестезии - проводниковой и ин-фильтрационной - у детей вызывают негативную реакцию в виде страха перед шприцем и иглой. В этой ситуации наиболее приемлема интралигаментарная анестезия, которую в последние годы все чаще применяют в стоматологической практике. Имеются лишь одиночные работы по использованию этого метода обезболивания у детей. В детской стоматологической практике для аппликационной анестезии применяют отечественные мази: 5% пиромекаиновую и 5% пироме-каиновую с метилурацилом на коллагене.
Общее обезболивание проводят детям, не переносящим ане-стетик, с неуравновешенным психоэмоциональным состоянием, сопровождающимся страхом, обмороком, повышенным рвотным рефлексом, а также детям с эпилепсией, детским церебральным параличом, олигофренией и т.д. В детской стоматологической практике для общего обезболивания чаще применяют масочный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Угнетая слюноотделение, фторотан обладает большой силой наркотического действия (в 50 раз активнее закиси азота), обеспечивая быстрые вхождение в состояние наркоза и восстановление сознания. Использование этого метода обеспечивает высокоэффективную анестезию пульпы.
Ткань пульпы обладает значительной способностью к репа-ративным и пластическим процессам. Основная задача при лечении детей с пульпитом заключается в ликвидации одонтогенной инфекции и, по возможности, сохранении жизнеспособности пульпы, особенно корневой ее части, а также предупреждении заболеваний периодонта.
При лечении очень важно обеспечить условия для завершения формирования зубов, временных и постоянных, и физиологической резорбции временных зубов. Применяют консервативный и хирургический методы лечения. Консервативная терапия направлена на сохранение всей пульпы. Хирургическое лечение заключается в частичном (пульпотомия или ампутация) или полном (пульпэктомия или экстирпация) удалении всей пульпы. Выбор метода лечения определяют характер воспалительного процесса, состояние здоровья ребенка, групповая принадлежность зуба, расположение кариозной полости, степень сформирован-ности корня или его резорбции (для временных зубов).
Сохранение жизнеспособности пульпы временных зубов способствует их функции вплоть до физиологической смены, предупреждает развитие осложнений в периодонте и кости челюсти, а в постоянных зубах обеспечивает полноценное завершение формирования.
Полное сохранение пульпы у детей возможно при остром частичном пульпите, в том числе травматического происхождения, и хроническом фиброзном пульпите. Некоторые авторы указывают на возможность использования биологического метода при остром общем пульпите, не сопровождающемся реакцией окружающих мягких тканей, но в большинстве случаев у детей эта рекомендация клинически несостоятельна.
Использование биологического метода при санации зубов с пульпитом способствует сокращению повторных обращений больных в 10 раз и экономии работы стоматолога.
Противопоказанием для этого метода служит активная резорбция корней временных зубов. Лучшие результаты этот метод показал у детей в стадии компенсации кариозного процесса. У детей с декомпенсированной формой кариеса, низкими показателями неспецифической резистентности организма консервативное лечение временных зубов с пульпитом оказалось неэффективным.
Большинство врачей являются сторонниками радикального метода лечения больных с пульпитом, так как в широкой практике биологический метод дает большое число осложнений. Это связано с ошибками в диагностике, отсутствием клинических тестов, точно определяющих форму пульпита и степень распространенности воспалительного процесса. Расхождение между клиническим и патанатомическим диагнозами составляет 70-90 %.
Для сохранения жизнеспособности пульпы производят непрямое ее покрытие лекарством, если пульпа не вскрыта, и прямое, в ходе которого на обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту. Препараты, выбираемые для консервативного лечения, должны соответствовать следующим требованиям: обладать выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием, стимулировать регенерацию пульпы и не вызывать ее раздражения, кроме того, у них должен отсутствовать аллергический компонент и микробная резистентность к ним.
Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за рубежом, при использовании биологического метода отдают предпочтение препаратам на основе гидроксида кальция. Лечебные материалы, содержащие гидроксид кальция, обладают антимикробной активностью (благодаря выраженной щелочной реакции), стимулируют пластическую функцию пульпы, в результате чего образуется заместительный дентин - «дентинный мостик». Наилучшие результаты отмечаются в случае использования «Кальме-цина» при лечении временных моляров у детей в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни находятся в состоянии физиологического покоя, и в постоянных несформированных зубах, особенно при лечении хронического фиброзного пульпита.
В последние годы увеличилось количество отрицательных результатов лечения биологическим методом с использованием препаратов на основе гидроксида кальция: не исключена возможность кальцификации корон-ковой и корневой пульпы; не обеспечивается уничтожение всех микроорганизмов в размягченном дентине.
Тем не менее, в настоящее время препараты на основе гидроксида кальция сохраняют свою популярность. В детской стоматологии применяют «Кальмецин», «Dycal» (Германия), «Sterimax», «Life» (США) и др. В зависимости от показаний лечение биологическим методом при пульпите проводят либо в одно, либо в два посещения.
При лечении в два посещения, в первый раз применяют препараты с антимикробным и противовоспалительным действием: антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты. Однако не следует оставлять под постоянной пломбой ни антибиотиков, ни глюкокортикоидов, ни других антибактериальных средств, чтобы не вызвать угнетения дентинообразовательной функции пульпы и избирательного подавления микроорганизмов.
При лечении биологическим методом зубов с несформированными корнями применяют препараты гликозаминогликанов - хонсурид, луронит. Предложены также лечебные пасты, содержащие коллаген, костную муку с гепарином, лизоцим с витамином «А». Продолжает находить применение цинк-эвгеноловая паста, хотя Н.М. Чупрынина считает, что эта паста редко дает положительный результат.
- Метод витальной ампутации
Жизнеспособная корневая пульпа служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Поэтому метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы. Верхушечная часть корневой пульпы, периодонт и зона роста представляют единое биологическое целое. Корневая пульпа хорошо кровоснабжена, ткань ростковой зоны содержит большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной и формообразующей способностью. Корневая пульпа построена по типу глубоковолок-нистой соединительной ткани с небольшим количеством клеточных элементов и способна к метаплазии и построению дентино-, цементно- и остеоподобной ткани. Эти особенности корневой пульпы способствуют ее устойчивости, особенно в верхушечной части, к неблагоприятным воздействиям.
Показания к применению метода витальной ампутации те же, что и биологического метода: острый частичный и хронический фиброзный пульпит. Незаконченное формирование корней и только что начавr " > 0CG